Bewerbung

Name, Vorname*:
Geburtsdatum*:
Straße/Nr*:
PLZ/Ort*:
Telefon*:
Email*:
Haben Sie eine Augenerkrankung?  ja nein
Wenn ja, welche und seit wann?
Haben Sie sich schon einmal am Auge verletzt?  Ja Nein
Leiden Sie an einer chronischen Krankheit oder unter Allergien:  Ja Nein
Wenn ja, welche und seit wann?
Welche Beschwerden liegen vor?

Symptome

Nie manchmal häufig regelmäßig
Sandkorngefühl  nie  manchmal  häufig  regelmäßig
Brennen  nie  manchmal  häufig  regelmäßig
Müde Augen  nie  manchmal  häufig  regelmäßig
Lichtempfindlichkeit  nie  manchmal  häufig  regelmäßig
Tränen  nie  manchmal  häufig  regelmäßig
Verschwommen Sehen  nie  manchmal  häufig  regelmäßig
Jucken  nie  manchmal  häufig  regelmäßig
Wann sind die Symptome stärker ausgeprägt?
 Morgens Abends ganzen Tag Lesen Fernsehen Autofahren Bildschirmarbeit
Seit wann haben sie diese Beschwerden schon?
Waren Sie bereits beim Augenarzt wegen der trockenen Augen?  Ja Nein
wenn ja, bei welchem?
was wurde unternommen?
Was tun Sie bisher zur Abhilfe?
wenn ja, wie oft nutzen sie es?
Wieviel Flüssigkeit nehmen Sie täglich zu sich?
Welchen Beruf üben Sie aus?
Tragen Sie Kontaktlinsen? Ja Nein
wenn ja, welche?
Nehmen Sie Medikamente ein? Ja Nein
Wenn ja, für welche Krankheit:
Nehmen Sie Hormone (Pille,Spirale,Antidepressiva?  Ja Nein
Sind Sie Raucher?  Ja Nein